Щодня в США 25 тисяч людина захворює коронавірусом, півтори тисячі вмирає. Лікарі в найбільш забруднених регіонах виявилися в цьому пеклі — незважаючи на всі їхні зусилля, більшість важких хворих помирають на їхніх очах, і вони нічого не можуть з цим вдіяти, причому іноді і ті, хто ще годину тому сам за кермом доїхав до госпіталю. Медики з Нью-Йорка і сусідніх Нью-Джерсі і Пенсільванія розповіли The Insider, як помирають молоді та спортивні люди, як доводиться влаштовувати похорони у Zoom і як лікарі намагаються справлятися з шоком від того, що відбувається.
«Ти робиш все, що можеш, а вони все одно помирають»
Валентина Білобородько, госпиталист (лікар широкого профілю) лікарні Jack D Weiler, Montefiore Medical Center, Нью-Йорк
Нью-Йорк найбільше в США постраждав від COVID-19, а всередині міста найвища смертність в районах Квінс, Бруклін і Бронкс. Ми знаходимося в Бронксі, в самому центрі подій. У нашій лікарні пацієнт з коронавірусом спочатку потрапляє до приймального відділення. А звідти, в залежності від віку, тяжкості стану і потенціалу на одужання, направляється або в реанімацію, або в терапевтичне відділення, де працюють такі лікарі, як я. До нас на поверх потрапляють хворі на ШВЛ, у яких прогноз гірше. А реанімаційні місця віддаються більш молодим пацієнтам і взагалі хворим з максимальною кількістю шансів.
Приймальне відділення в американській лікарні – це не просто місце, де реєструють пацієнтів, а практично повноцінне відділення. У нас і до пандемії траплялося, що хворі чекали пару днів в приймальному відділенні, поки не звільниться ліжко на потрібному поверсі. А тепер хворих надходить мало не в п’ять разів більше – абсолютно безпрецедентний наплив пацієнтів. Туди спускаєшся як в пекло. Це виглядає як Перл Харбор, як ніби ми на війні. Тому зараз найважче лікарям саме приймального відділення. Вони і раніше, звичайно, самі робили інтубацію. Але з такою кількістю хворих на ШВЛ, з такою кількістю смертей вони ніколи не стикалися. У них були моменти, коли більшість хворих було интубировано. І, уявіть собі, у відділенні, де зазвичай стоїть шум-гам, купа хворих, родичів, відвідувачів, варто цілковита, жахлива, як кажуть лікарі, тиша, бо всі лежать в медикаментозній комі. І тільки пикают окремі апарати.
Крім того, у цих лікарів найвищий ризик зараження. Особливо під час інтубації: в цей момент ти знаходишся ближче всього до хворого, а хворий видихає найбільше заражених частинок. Найчастіше интубировать треба дуже швидко, тому що людина потрапляє в лікарню вже з дуже низьким рівнем кисню, у нього в будь-який момент може зупинитися серце. Для цього є спеціальна техніка швидкого интубирования (Rapid Sequence Intubation): пацієнту вводять анестестики, які діють дуже швидко, тут же лікар швидко вставляє в трахею ендотрахеальну трубку і підключає до апарату ШВЛ. Одна лікар розповідала, що в приймальному відділенні люди годинами лежали мертвими, їх просто не помічали. Інші лежали у випорожненнях, і ні в кого не було часу їх помити і перевернути, бо треба було рятувати тих, кого можна було врятувати. У лікарів навіть не було часу повідомити родину про смерть їхнього родича. Думаю, що у людей, які працювали в цей час в приймальних відділеннях, «коронавірусна» травма залишиться на все життя. При тому, що кожен з них «міцний горішок» і бачив у цьому житті, здавалося, все.
Люди могли годинами лежати мертвими або у випорожненнях, тому що лікарі намагалися врятувати інших
Спочатку у нас було багато помилок. Ми думали, що основні симптоми — це температура, кашель і задишка. А виявилося, що багато хворих коронавірусом приходять без температури, тільки з задишкою. Багато приходять взагалі без респіраторних симптомів, а тільки з шлунково-кишковими. І ми думали, що це звичайний гастроентерит, не ізолювали цих хворих. Потім виявилося, що і це теж COVID, у нас заразилося кілька лікарів.
Особливо на ранніх стадіях, коли ми ще погано розуміли, як працює вірус, у нас люди вмирали раптово: сестра заходила в палату і виявляла мертвого пацієнта. Буквально так: пацієнту приносять сніданок, розмовляють з ним, через п’ять хвилин приходять забрати посуд, а він вже мертвий. Потім ми зрозуміли, що у цих хворих сильно згущується кров, утворюються тромби і вони вмирають від тромбозу легеневої артерії. Ми підозрювали, тому що не так багато речей, які можуть викликати раптову смерть у загалом-то стабільного пацієнта. А деякі навіть йшли на покращення, а потім раптово вмирали. Але оскільки морг у нас повністю завалений трупами і вже дві фури-рефрижератора стоять повні, наша лікарня не робить ніяких аутопсій. Ми від цього дуже сильно страждаємо, тому не можемо в результаті точно дізнатися, від чого саме помер чоловік. Але інші менш завантажені лікарні це роблять. Тому, коли наша гіпотеза підтвердилася, ми стали давати багатьом хворим повну дозу антикоагулянтів, тобто препаратів, що розріджують кров.
Деякі хворі вмирали раптово: виявилося, що у них сильно згущується кров і утворюються тромби
Лікарі не встигають впоратися з хворими, а паралельно треба весь час думати, як не заразитися. Але думати і те, і про інше одночасно дуже складно, коли така гостра ситуація. Коли ти думаєш про хворих, ти забуваєш про власний захист. А потім, отямившись, згадуєш, що доторкнувся до різних речей, і впадаєш в паніку, що сам себе заразив. Потім паніку доводиться відкидати, тому що треба бігти і когось рятувати. А потім по ночах трапляються панічні атаки: коли ти судорожно згадуєш, прийняла ти душ, коли прийшла додому. А раптом ні? Значить, вже заражена подушка і, значить, ти сама… Це стан ще посилює те, що багато медики постаралися знайти можливість оселитися окремо від своїх сімей, щоб не заражати близьких. Звичайно, вони спілкуються по телефону, але це зовсім не те, що особиста підтримка.
Наступна категорія лікарів, які постраждали, це реаніматологи. У реанімації різниця у віці пацієнтів приблизно від 30 до 60 років, і смертність теж досить висока. Молодих, звичайно, помирає менше, у них більше шансів «зійти» з ШВЛ. Більшість же – за нашими підрахунками, це приблизно 80% пацієнтів – з цих вентиляторів вже не сходять, вмирають. Реаніматологи звикли, що найчастіше їм вдається врятувати хворого. Звичайно, вони максимально викладаються, намагаються врятувати пацієнтів, але ті все одно помирають.
Реаніматологи звикли, що найчастіше людину вдається врятувати. Але у нас 80% пацієнтів з COVID на ШВЛ помирають
Крім того, проблема в тому, що коронавирусные хворі дуже швидко декомпенсируются і приходять у важкий стан, іноді навіть протягом буквально декількох хвилин. Тому, коли у нас на поверсі в загальних палатах у хворого настає різке погіршення і йому потрібна інтубація, до нього терміново біжить реаніматолог. Для невідкладних ситуацій у нас є два коду – CAC (англ. cardiac arrest code, зупинка серця) і RR (англ. Rapid Response, швидке реагування). Зазвичай такі ситуації виникають раз у кілька днів. З тих пір, як почався COVID і у нас всі поверхи заповнилися зараженими цим вірусом, таке відбувається буквально щогодини. І реаніматологи ледь встигають від одного хворого в реанімації до іншого в «загальних палатах». Іноді бригадам навіть доводиться розділятися, щоб паралельно допомогти хворим на різних поверхах.
А далі йдемо ми – госпиталисты. У мене були дуже важкі хворі, до цього молоді і здорові хлопці, яким за тридцять років. І для нас найсильніший шок, що помирають молоді. Ми до цього не звикли. В Америці молоді хворі раптово не вмирають. За мої дванадцять років кар’єри лікаря не було жодного такого випадку. Зазвичай ми встигаємо виявити важких хворих і перевести їх в реанімацію. Тому за всю свою роботу я не пам’ятаю моменту, коли б мені доводилося телефонувати батькам, повідомляти про смерть сина або дочки. В основному ми дзвонимо дітям дуже старих людей, чия смерть була очікувана. Тому з такими смертями дуже складно змиритися. Лікарі потім нескінченно докоряє себе, що, напевно, щось упустили, щось не так зробили. Кожен лікар по-своєму намагається впоратися з цим стресом. Один мій колега каже, що у нього вдома вже весь алкоголь закінчився. Повна безпорадність перед цією хворобою: ти робиш все, що можеш, а вони все одно помирають. Те, що ми не можемо допомогти відносно молодим людям, які самі прийшли в цю лікарню, а їх виносять вперед ногами, це що-те нове, до чого ще треба звикнути. Лікарі приймального відділення кажуть, що вони через деякий час перестають реагувати на смерть, стають роботами, і це їх теж починає лякати. Доведеного лікування немає. Все, що ми можемо зробити, це дати їм кисень і молитися, що їм не стане гірше. А якщо їм стане гірше, то підключити їх до ШВЛ. І знову молитися, що вони з нього зійдуть. Хвороба непередбачувана. Вмирають навіть пацієнти, які не здаються важко хворими. Весь час доводиться бути в стані підвищеної готовності.
Все, що ми можемо — дати кисень і молитися, що людині не стане гірше
Але найбільший стрес у медсестер. Ми, лікарі, намагаємося без необхідності не контактувати з хворим. А у медсестер, з одного боку, більше ризик заразитися, тому що саме вони дають хворим ліки, стежать за самопочуттям, доглядають за ними. А з іншого боку, вони душевно прив’язуються до своїх підопічних: розмовляють з ними, дізнаються про їх життя, вкладають в їх одужання багато сил і енергії. І потім, коли медсестра знаходить хворого, якого вона думала, що вже виходила, мертвим, для неї це кожен раз страшний удар.
Всі інші інфекційні захворювання зазвичай протікають важче, ніж у людей похилого віку, ніж у молодих. Тому у молодих, які заражаються коронавірусом, є відчуття помилкової захищеності. А ця хвороба відрізняється тим, що вона не шкодує молодих і здорових. Я думаю, це пов’язано з тим, що в її перебігу велику роль відіграє саме імунна відповідь, а не сама інфекція. І так як у молодих імунна система активніше, то вона часто реагує на вірус більш активно, ніж у літніх. І, можливо, цим гипериммунным відповіддю можна пояснити те, що молоді деколи переносять коронавірус навіть важче, ніж пацієнти у віці. У мене одужали дві жінки 77 і 80 років, а двох молодих людей – 27 і 37 років – довелося відправити на ШВЛ в реанімацію. Я думаю, що є ще фактори ризику, які ми ще просто не знаємо. Наприклад, генетична схильність, яка зумовлює тяжкий перебіг. Інакше поки складно пояснити, чому в одного захворювання проходить абсолютно безсимптомно, а інший, зі схожим набором характеристик, виявляється в реанімації.
«Люди помирають в жахливому самоті»
Катя Халамайзер, медсестра лікарні RWJBarnabas в Нью-Джерсі
У Каліфорнії все почалося набагато раніше. Нас – сусідній Нью-Йорк і Нью-Джерсі – накрила вже наступна хвиля. У нас зараз пік. Я більше двадцяти років пропрацювала медсестрою в США, але останні роки займалася програмним забезпеченням в IT-департаменті нашої мережі лікарень. Але ситуація зараз настільки погана, медсестри хворіють, вимушено сидять на карантині за два тижні. Така дика брак людей, що всіх співробітників інших департаментів, якщо у них є хоч би п’ятирічний досвід догляду за хворими, направляють у відділення, де лежать «ковідниє» пацієнти. З нашого департаменту забрали 15 осіб і розподілили по різних лікарнях. Ми пройшли курси день-півтора, щоб освіжити всі необхідні навички.
Величезна кількість дуже важких хворих. В наших лікарнях відкрили по 2-4 додаткових відділення, де лежать COVID-хворі, интубированные. На жаль, відсоток виживання у них дуже маленький. За день тільки в реанімації нашої лікарні, не рахуючи інших відділень, в середньому помирають чотири людини, близько п’яти осіб ми интубируем. А зазвичай, хоча, звичайно, день на день не доводиться, помирає одна людина за добу-дві. Зараз ми в такій ситуації, коли ти обов’язково особисто знаєш когось, у кого близька людина чи родич помер від коронавіруса.
У всіх лікарнях передають по внутрішньому зв’язку, що десь у пацієнта зупинилося серце чи людина перестала дихати, щоб персонал туди втік на допомогу. І ці повідомлення ми отримуємо буквально кожні 10-15 хвилин. Зрозуміло, що медсестри завжди на ногах, вони до цього звикли. Але зараз майже не залишається часу присісти, так і дуже важко психологічно. У лікарні зараз нікого не пускають – ані просто відвідувачів, ні рідних. Іноді родичі паркуються на найближчій стоянці і звідти махають своїм рідним, які можуть підійти до вікон.
А в реанімації люди вмирають в жахливому самоті. В цей останній момент їхнього життя – сакральний, як і народження – вони позбавлені любові близьких, їх підтримки. На це дуже важко і сумно дивитися, коли люди йдуть в останню путь, а поруч нікого немає. Безмірно шкода цих людей… І це кількість смертей, і це почуття самотності – це таке випробування для нас! Нам мимоволі доводиться стає «зв’язковими» між вмираючими та їх родичами. У кожному відділенні є планшет або телефон, щоб сім’я могла подивитися, як проходять останні хвилини життя хворого, попрощатися зі своїми близькими. Ми включаємо відео-зв’язок і стоїмо поруч… Проводжаємо і проводжаємо…
Ми включаємо відеозв’язок, щоб сім’я могла подивитися, як проходять останні хвилини життя хворого, і попрощатися
Минулого тижня до нас прийшов чоловік, 42 роки. Важко дихав, навіть без рентгена було видно, що у нього COVID. Він приїхав на своїй машині, сам дійшов до реанімації. Дуже приємний молодий чоловік. Він жартував, наскільки це дозволяло робити важке дихання, говорив, що він в принципі здоровий, займається спортом і це все пройде. Через годину його интубировали, і ще через годину він помер. І від того, що він був так впевнений, що все буде добре, він не дав нам жодного телефону рідних. Нам навіть не було кому повідомити про його смерть. Морг у нас переповнений. Тіла тримати ніде. Їх загортають у спеціальні кульки і складають у великі вантажівки–рефрижератори, які стоять поруч з лікарнею.
Є люди, які стають на ноги, є, яких интубируют, а потім витягують дихальну трубку. Але їх менше. Серед важких, на жаль, переважають ті, які не справляються. І коли диво все-таки відбувається, – пацієнта экстубируют або навіть виписують – у нас з тієї ж внутрішньої зв’язку грає уривок з пісні The Beatles «Here comes the Sun» – буквально кілька нот. І коли періодично чуєш цю музику, це дуже допомагає і надихає, відразу відчуваєш надію.
Коли вибирається хтось із інтубірованних, по гучному зв’язку в лікарні включають Here comes the Sun
Тестів як і раніше не вистачає. Тестують тих, хто потрапив до лікарні, якщо є симптоми. Якщо людина сильно кашляє і у нього невелика температура, це не є показанням, щоб його протестувати. Тільки для медпрацівників. Тому я думаю, що ті офіційні цифри, які ми дізнаємося, далеко не відображають реальну картину інфікування. А що стосується смертності, то дуже складно зрозуміти. Рак ніхто не скасував, серцеві напади ніхто не скасував. Вони з вірусом не домовлялися. І тих, хто помирає від серцевого нападу, зараз ніхто не тестує на предмет коронавіруса. Тому ми і не знаємо точно: не витримало серце, тому що додався вірус, або просто тому, що був серцевий удар. Тому ми навряд чи коли-небудь дізнаємося об’єктивне кількість перехворілих та померлих від COVID-19.
Зараз штат Нью-Джерсі закупив велику кількість вентиляторів штату Нью-Йорк. Їх цілком вистачає і буде вистачати надалі. Нас забезпечують базовими засобами захисту. Але звичайних заходів не вистачає, якщо ти працюєш з ковидными хворими. Тому багато лікарі і медсестри приносять свої засоби індивідуального захисту – додаткові халати, маски. Кожен изголяется як може, щоб убезпечити себе і свою сім’ю.
Коли людина потрапляє в лікарню, він заздалегідь підписує документ, в якому просить, щоб з ним не робили особливих реанімаційних процедур, якщо він буде у вкрай важкому стані. У нас це називається DNR (do not resuscitate) – відмова від реанімації. Є, навпаки, люди, які кажуть: зробіть все, що можете. Але зараз часто відповідальність на себе беруть лікарі: якщо вони бачать, що людина тривалий час живе тільки на вентиляції легенів і немає ніякого покращення, то самі відключають від ШВЛ.
Якщо лікар бачить, що пацієнт вже довго на ШВЛ і поліпшення не настає, його можуть відключити
Спочатку, звичайно, страшно. Але боятися не можна. Я знаю це як медсестра, довго пропрацювала в реанімації. Коли ти починаєш боятися, то стаєш більш вразливим. Я собі цього дозволити не можу. Все, що потрібно зробити, це слідувати правилам. Я приїжджаю додому, витираю ручки машини, кермо, заходжу в гараж, буквально все з себе знімаю, одягаю чистий халат, кидаю речі прати на гарячій температурі, сама встаю під гарячий душ, халат і рушник теж кидаю в прання. І так кожен день. Намагаюся слідкувати за собою: по можливості висипатися і приймати вітаміни. Я щоранку продумую свої кроки, щоб захистити себе і свою сім’ю.
Оскільки у США приватні лікарні, ми не отримуємо держдотації. Але власники лікарні можуть виплатити, наприклад, разову компенсацію персоналу, спрямованого на роботу з ковидными хворими. Це приблизно $200-300. Але медики, звичайно, йдуть на це не з-за грошей, а в першу чергу з почуття громадянського обов’язку. Найбільше нам допомагають люди навколо нас. Місцеві ресторани привозять їжу, а у відділеннях з’явилося дорогоцінне почуття спільності. Знаєте, медсестри можуть бути справжніми стервами. Але зараз всі один одному допомагають, розуміють, що ми всі в одній упряжці.
«Нам довелося робити Zoom-похорон – транслювати церемонію онлайн»
Євген Ісаєв, невролог, Аллентаун, штат Пенсільванія
Співвідношення числа хворих до загальної чисельності населення в Пенсільванії найвище: 25-30% жителів або працюють в Нью-Йорку, або у них там є родичі. Ми лише годину і п’ятнадцять хвилин їзди від Манхеттена. І до останнього часу саме нью-йоркці привозили нам інфекцію. Зрозуміло, що на них важко ображатися: якщо б я був в Нью-Йорку, я б теж постарався звідти виїхати. У Філадельфії ситуація трохи краща.
Я спеціалізуюся на інсультах. Кожен раз, коли до нас привозять хворого з гострим інсультом, ми поняття не маємо, який у нього статус, не розуміємо, могли в нього бути симптоми коронавіруса чи ні, адже людина може бути без свідомості або з порушеною промовою. Тому кожного такого хворого ми лікуємо як «ковидного», відправляємо його в «брудну» відділення і чекаємо, коли прийдуть результати тесту. Раніше їх робили приблизно тиждень, а тепер через 24 години, максимум 48 годин, ми дізнаємося, хвора людина коронавірусом чи ні. Тоді його можна перевести в «чисте» відділення.
Але, взагалі, коли людина надходить з інсультом, у нас дуже мало часу, щоб «відкрити» судини. І в цей момент ми думаємо про спасіння людини, а не про свій захист. І, звичайно, в таких обставинах лікарі піддаються небезпеці. Але, в принципі, у нас всього вистачає: і захисних костюмів і масок N95. І тим більше все це є у медиків, що працюють у відділенні нашої лікарні, де лежать COVID-хворі. Перші три хворі коронавірусом в нашій лікарні були якраз неврологічними хворими. І тоді третина неврологічного і третина нейрохірургічного відділення відправили на два тижні в карантин. Можете собі уявити, що означає 30% лікарів відправити на карантин! На щастя, в результаті з них захворіло тільки двоє. Але заразилися відразу кілька медсестер, причому дві з них перенесли вірус досить важко.
Але в Нью-Джерсі набагато гірше. Вчора розмовляв з колегою з реанімації звідти: за один день вони интубировали трьох. Одному – 45 років, іншому – 50 років, третій – 70. У нас катастрофи немає, і все одно до ШВЛ підключені два молодих лікаря з коронавірусом. Один з них – дуже спортивний чоловік, відбігав п’ять-шість марафонів.
До ШВЛ підключений молодий лікар, який відбігав п’ять-шість марафонів
Ми набираємося досвіду прямо під час роботи. У хворих з COVID-19 втрачається смак і запах. Лікарі це помітили, коли пацієнти стали приходити з подібними скаргами до лікарні. Є й інший приклад. Хворим з інсультом, ми проводимо спеціальне дослідження, в ході якого ми дивимося судини шиї і голови. І це дослідження захоплює і верхню частину легенів. І таким чином ми можемо діагностувати COVID-19 до того, як зробили тест. І тоді цих людей ми відразу можемо ізолювати.
Пульмонологи та реаніматологи помітили, що добре б до інтубації їх класти на живіт, щоб провентилювати нижні і задні відділи легенів, де потім і утворюються затемнення. Туди і потрапляє вірус, і це викликає серйозні труднощі. Крім того, ми помітили, що коли вірус починає швидко розмножуватися, він швидко викликає втрату контролю над серцевим ритмом і тонусом судин. Тому тепер часто багато наші лікарі, особливо реаніматори, не тільки перевертають, але і дають спеціальні препарати перед тим, як їх поставити на дихальні машини. Ці ліки підвищують тонус судин. І таким чином, коли апарат починає працювати, легкі відкриваються і вірус викидає велику кількість вазоактивних речовин, судини не розслабляються. І тоді у хворого не різко знижується тиск, і він краще переносить цю процедуру.
Хвороба протікає підступно: начебто, йде на спад, а потім раптом різке погіршення, це застало нас, медиків, зненацька. По-перше, бачиш, що пацієнтові краще, знімаєш його з апарату, а потім виявляється, що ми рано це зробили. Це, природно, погіршує прогноз. По-друге, хворі, які сидять вдома, починають думати, що можуть йти на роботу. Особливо медичні працівники. Начебто тиждень відсидів, стало краще, значить можна повертатися в стрій. Але ризикувати не можна! Треба обов’язково висиджувати ці два тижні вдома.
Хвороба протікає підступно: вона начебто йде на спад, а потім раптом різке погіршення
Наші колеги, які емігрували в США кілька років тому і у яких в Китаї залишилися родичі, кажуть, що всі дані, які приходять з Китаю, треба множити в десять разів. І кількість тих, що заразилися, і кількість загиблих. Тому ми виходимо з того, що інформація з Китаю та Ірану ненадійна. Ми чекаємо інформацію з Ізраїлю, Італії і Південній Кореї. Але у Південній Кореї є своя специфіка. Там інше ставлення до свого здоров’я, та до носіння масок, і взагалі зовсім інша дисципліна. Нашим людям кажеш «сиди вдома», а вони кажуть, що їм наплювати і йдуть гуляти. Звичайно, важко ставитися до вірусу серйозно, тому що ти не бачиш нічого, не бачиш нездорових людей, які помирають в госпіталі. Всім здається, що це дурниця. Людям хочеться обніматися, гуляти і відзначати свята разом. Але все-таки Нью-Йорк всіх сильно налякав. Правда, крім хасидських євреїв, які не слухаються і з-за цього страшенно хворіють.
Ця пандемія торкнулася і мою сім’ю. Я втратив свого тестя – в минулому відомого невропатолога. Ізраель Петрович був, на жаль, одним з перших людей в Нью-Джерсі, який загинув від коронавіруса, приблизно три тижні тому. На старості років він ходив у так званий «дитячий садок» для літніх людей (the day care). Старі люди там збираються по мові, і Ізя ходив у такий сад для російськомовних. І ми так думаємо, що він заразився там від друга, з яким сидів за одним столом. Ізю відвезли в госпіталь. На другий-третій день интубировали. Але врятувати не змогли.
Ми не могли поховати нашого Ізю. Було абсолютно незрозуміло, що робити, поки, нарешті, не кремували. На кладовищі ми поїхали дуже вузьким колом, на окремих машинах. Але у нього залишилося багато друзів і родичів і в Росії, в Сибіру, і в Ізраїлі, і в різних містах Америки. І нам довелося робити Zoom-похорон – транслювати церемонію онлайн. Звичайно, це зовсім не ті похорони, які ми хотіли б для нього організувати.