У середині квітня Дональд Трамп припинив фінансування ВООЗ і назвав організацію «піар-агентством Китаю». У Німеччині його рішення розкритикували, але претензії до організації лунають і звідти. The Insider поговорив з представником ВООЗ в Росії Мелитой Вуйнович про те, чи можна довіряти китайської і російської статистиці, як організація виробляє свої рекомендації і перевіряє, як країни ведуть облік хворих і померлих від COVID.
– Експерти кажуть, що Росія, з одного боку, могла недооцінювати масштаби епідемії, а, з іншого, що офіційна статистика не відображає дійсність. Як ви отримуєте статистику від російських властей і наскільки ви їй довіряєте?
— Всі країни щодня надають свої дані ВООЗ через систему Міжнародних медико-санітарних правил (ММСП), це офіційний канал. Надходять дані по числу підтверджених заражених, тобто виявлених з допомогою тестування за визначенням, яке дає ВООЗ. Країна офіційно підтверджує, що тестує за певним методом. Також приходять дані про померлих від коронавіруса.
Ми знаємо, що Росія почала дуже рано здійснювати комплексний епідеміологічний нагляд. Тестування розпочалося відразу, і воно постійно нарощувалося. Тому ВООЗ не було жодної причини сумніватися ні в російських, ні в інших даних. Ніхто нічого не недооцінив. На підставі цих даних вживаються протиепідеміологічні заходи, які в Росії із самого початку були на дуже хорошому рівні. Якщо порівняти з іншими країнами, то тут змогли уповільнити швидке поширення інфікування. Це дозволило російській системі охорони здоров підготуватися.
Крім того, захворюваність можна недооцінити або переоцінити. Але кількість смертей – ні. Міністерство охорони здоров’я і всі органи дуже уважно вивчали загальну смертність, смертність від різних пневмоній, і вона була менше, ніж у 2019 році. У січні і в лютому зростання за тими показниками, які ми розглядаємо, не було. У березні, коли почалося зростання числа інфікованих зросла і смертність від пневмонії, і Моз поінформував нас про це і уточнив кодування. <Тим часом, FT порахувала, що в квітні померлих від COVID-19 в Росії може бути на 70% більше, ніж подає офіційна статистика>.
ВООЗ надала всім країнам світу рекомендації і навіть інструкції, яким кодом позначати смерть пацієнта у разі COVID-19. Оскільки це нове захворювання, воно не було враховано в міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду (МКХ-10). Росія цей документ перекладає і розсилає всім своїм національним експертам. Тобто навіть у разі сумнівів, що є первинна причина смерті, а що супутня, в кожному випадку треба докладно розбиратися, щоб правильно кодувати.
Але після цієї епідемії кожна країна буде переглядати всі смерті, тому що завжди важко врахувати всі. І в Росії, в будь-якій іншій країні найбільш достовірна для нас смерть в лікарні. Є країни, де створювалися великі додаткові лікарні, і там рахувати було складніше. Але і вони потім перерахували. Але приховати великі втрати дуже важко – точніше, це неможливо.
– Тим не менше російські лікарі на місцях пишуть в соціальних мережах і визнаються в приватних бесідах, що, за їх оцінками, цифри зовсім інші…
– Лікар, який лікує, бачить тільки своїх пацієнтів – десять, п’ятдесят, сто ліжок. Але систему треба оцінювати в комплексі. Звичайно, людям дуже важко, вони переживають. Але ми не можемо коментувати ці заяви.
– Чи Не намагається ВООЗ перевіряти дані, які вона отримує офіційним шляхом, перевіряти по інших каналах?
– ВООЗ – це організація, що складається з держав-членів. У нас немає ніякого права заходити в суверенна держава і починати якусь перевірку. Ми не контрольний орган! Ми орган, який створює стандарти і нормативи, стратегії. Але перевіряти – це не наша справа. Звичайно, часто країни запрошують експертів ВООЗ для проведення спільних оцінок та обміну досвідом, це допомагає нам отримувати уроки і працювати більш ефективно.
– Багато лікарі скаржаться, що тести часто бувають ложноотрицательными, що їм в підсумку доводиться ставити діагноз по комп’ютерній томографії (КТ). Якщо статистика враховує лише тих, у кого виявився позитивний тест, чи не означає це, що в ній враховуються не всі випадки? Дає рекомендацію ВООЗ враховувати інфікованих не лише за тестами?
– Технічне керівництво ВООЗ доступно всім країнам. Моз враховують його, але випускають свої варіанти для кожної країни, де прописується, що є підтверджений випадок, а що – ні. Будь-яка ПЛР-діагностика не має стовідсотково позитивну або негативну відповідь. Є специфічність (хибнопозитивний результат) і чутливість тесту (псевдонегативний результат), які разом йдуть як баланс (для оцінки якості діагностичного тесту використовують ці два статистичних показника). Всі хибнопозитивні і псевдонегативні тести знаходяться в межах статистики, що звичайно для такого виду тестування. Тому Моз Росії додав КТ, щоб з більшою впевненістю не пропустити випадки захворювання, коли людина потребує лікування. Тест робиться не для того, щоб приймати рішення: лікувати людину чи ні. Рішення про це повинно прийматися на підставі симптомів і клінічного діагнозу. Тест само необхідний, щоб зрозуміти, де вірус «ходить», хто був у контакті з цією людиною. Завдяки великому тестування ми тепер знаємо, що в Росії виявлена велика частка людей, у яких немає клінічних симптомів, але які були інфіковані.
Клінічні лікарі розглядають кожного хворого індивідуально. Але вони не займаються епідеміологічними спостереженнями, хоча ці речі і доповнюють один одного.
– Стежить ВООЗ за тим, наскільки російські лікарі забезпечені засобами захисту, а лікарні – ШВЛ?
– ВООЗ надає гуманітарну допомогу, якщо отримує від країни такий запит. Росія вже приблизно дев’ять років не знаходиться в списку країн, які потребують такої допомоги. Звичайно, ми дуже вдячні, що Росія ділиться своїми даними про кількість тих же ШВЛ, про те, наскільки їх число зросте, але специфіка в кожній країні своя. Наскільки ми бачимо, в Росії дуже швидко йде перепідготовка ліжкового фонду. Але самий важкий момент – брак коштів індивідуальної захисту, що є глобальною проблемою. Мені здається, Росія стала дуже швидко скорочувати розрив, який був на початку епідемії. Але, зрозуміло, що ще в недостатній мірі. Ми бачили інформацію в ЗМІ деяких країн, де лікарі в перший час дійсно мали дуже обмежену кількість засобів індивідуального захисту. Але забезпеченість лікарів і медустанов – це абсолютна відповідальність національної системи охорони здоров’я. Ми тут нічого не можемо зробити, окрім як закликати до максимального рівня захисту, давати рекомендації або надавати гуманітарну допомогу тим країнам, які критично її потребують, спільно з ООН та іншими партнерами. А ми лише повторюємо, що найголовніше – захистити медперсонал, і завдяки цьому захистити і пацієнтів. Дуже важливо, щоб лікарня не стала вторинним місцем зараження.
Схожа ситуація була під час епідемії Еболи. Тоді лікарі, які хворіли і вмирали, часто взагалі лікували інших пацієнтів (які страждали іншими захворюваннями) і не підозрювали, що у них міг бути контакт з вірусом. Тому всі повинні уважно ставитися до класичних принципів гігієни – захищати і пацієнта, і лікаря. Пацієнт повинен бути забезпечений маскою, де це необхідно, і якщо стан здоров’я дозволяє йому надягати маску. У лікаря має бути не тільки маска, але і окуляри, і захисні екрани, і халати. Важливо дуже уважно ставитися до дезінфекції поверхонь. Наприклад, будь-рентген повинен бути дуже добре продезинфікований після кожного пацієнта. Нам важко бачити, як по всьому світу заражається безліч медиків.
– Як ВООЗ виробляє рекомендації про методи лікування? Хто вирішує, вірна та чи інша методика, чи ні?
– Це не тільки люди, які працюють у ВООЗ. У організації є експертні групи з різних країн, які розглядають всі доступні наукові докази. Є системи огляду наукових статей, застосовуються методи наукового розслідування. Якщо науковий факт має достатньо доказів, пройшов через всі ці критерії, то робиться рекомендація. Дуже часто пишуть: «ВООЗ не рекомендує». Це не означає, що ми забороняємо. Це означає, що на даний момент ВООЗ не може це рекомендувати, тому що не має доказів, що конкретний метод відповідає заявленим характеристикам. Спільно з нашими партнерами ми ініціювали міжнародне клінічне дослідження Solidarity («Солідарність»), щоб визначити ефективність ряду препаратів і схем лікування COVID-19.
За таким же принципом будуть порівнюватися вакцини. Наприклад, вакцина проти кору захищає 98% тих, хто щеплена, або інфекція може протікати в легкій формі, не загрожуючи життя. Але зараз пройшло занадто мало часу. Так, ліки застосовуються, але ще немає повноцінного докази, що вони можуть вилікувати людину. Тому рекомендація ВООЗ буде тільки тоді, коли ми будемо мати доказами і всіма науковими даними, щоб проінформувати лікарів про те, що вони можуть очікувати від кожного ліки і варіанти лікування. Також ми даємо тимчасові рекомендації з конкретними вказівками, як працює той чи інший препарат. Але якщо ситуація змінюється, то ми її регулярно переглядаємо.
— Зараз усіх хвилює, яким чином з’явився COVID-19. В ЗМІ і соцмережах можна зустріти версію про те, що вірус міг бути штучно створений в лабораторії в Ухані і випадково «винесено» одним із співробітників. Як ВООЗ трактує цю версію?
– Коли цей вірус був ідентифікований, ВООЗ обговорював цю інформацію з вченими. Але поки немає надійного підстави вважати, що цей вірус був розроблений в лабораторії або що з ним хтось маніпулював в лабораторних умовах. Він абсолютно не схожий на вірус природного походження, відповідає його характеристикам. Очевидно, що цей вірус мешкав у кажанів. Хто був проміжною ланкою – свійська чи дика тварина? Якщо дике, то як відбувся контакт з людиною? Поки що це невідомо. ВООЗ працює з Всесвітньою організацією здоров’я тварин, яка теж досліджує через ветеринарну мережу всю територію, де вірус міг перебувати в проміжному періоді.
– Якою мірою влада Китаю допомагають розібратися в цій ситуації? Наскільки доступна інформація про те, що там відбувається?
– 31 грудня 2019 року Китай повідомив, що виявив ланцюжок атипової пневмонії, збудника якої не могли визначити. 5 січня ВООЗ через систему Міжнародних медико-санітарних правил, яка має представника в кожній країні (у Росії це Росспоживнагляд), оповістила всі країни-учасниці безпосередньо. Після цього почалася цілодобова робота з експертами – як китайськими, так і всього світу. У ВООЗ до Китаю не було жодних претензій.
– Після міжнародної критики на адресу Пекіна, що той приховав справжні масштаби захворюваності, Китай відновив цифри – майже на 50% збільшилася кількість смертей від коронавіруса в Ухані – з 2579 до 3869…
– Це нормальна практика, бо після спалаху робиться перегляд кодування смерті. І тоді цифри можуть змінитися в більшу або меншу сторону. Або перекодовується те, що було пропущено в свій час. На піку своєї епідемії Китай відразу сповістив ВООЗ, що не може впоратися з даними, які у них є, і що в якийсь момент їм доведеться переглянути кожну історію хвороби, щоб упевнитися, що жоден випадок не був втрачений. В один момент вони враховували не тільки позитивні тести, але і клінічні діагнози. Як тільки пік закінчився, Китай почав переглядати всі випадки в Ухані. Якщо б Китай хотів приховати щось, то навіщо їм повідомляти оновлені виросли – дані?
–Тобто ви вважаєте, що критика Дональда Трампа на адресу ВООЗ за потурання Китаю не має підстав?
– Генеральний директор ВООЗ 15 і 22 квітня відповів на ці звинувачення: всю хронологію своїх дій ВООЗ опублікувала. Звичайно, завжди можливо щось зробити краще. Ми не виключаємо, що щось можна було зробити по-іншому. За Міжнародними медико-санітарними правилами, які є в Конвенції, до якої приєдналися всі країни світу, за яким зараз працює ВООЗ, через деякий час необхідно провести оцінку діяльності організації. І вона буде робитися. У цьому візьмуть участь усі держави-члени ВООЗ. Зараз важливіше реагувати на пандемію, а звинувачувати когось не має сенсу, тому що повний аналіз буде проведено, коли пандемія закінчиться.
– Як вплине на роботу ВООЗ те, що перестав надходити внесок від США?
– Ми дуже шкодуємо про це. Народ і уряд США завжди добре підтримували роботу ВООЗ по різних напрямках – і по малярії та інших захворювань. Зараз дуже багато держав, як і раніше, потребують цієї допомоги: необхідно тестування, доставка засобів індивідуального захисту. Воно також необхідно для розширення дослідження Solidarity. Так що це обмежить можливості ВООЗ повною мірою здійснювати свою роботу в тому, що стосується боротьби проти пандемії. З іншого боку, ми бачимо дуже велику підтримку багатьох країн і багатьох індивідуальних донорів, які відразу почали збільшувати свої пожертви ВООЗ. Ми сподіваємося, що це не буде мати катастрофічних наслідків для боротьби проти COVID-19.
– А які країни збільшили допомогу?
– Різні країни. Ряд європейських країн. Навіть із США жертвують індивідуальні донори. Росія також надала фінансову допомогу ВООЗ – цілеспрямовано на боротьбу проти COVID-19. Щоправда, Москва це зробила ще до заяви Трампа.
– Трамп і Макрон заявили про необхідність реформувати ВООЗ. Про які конкретно зміни може йти мова?
– Реформа йде вже зараз, і її частиною вже є забезпечення повної готовності до відповідних заходів по COVID-19. Ми весь час намагаємося змінюватися на краще. В цьому немає нічого нового. Але така пропозиція не вносять держави-члени, а Всесвітня асамблея охорони здоров’я, в якій 194 рівноправних члена.
– Деякі експерти звинувачують ВООЗ в тому, що вона вчасно не дала рекомендацію припинити міжнародне сполучення. Чи вважаєте ви, що організація допустила прорахунок? Які ще помилки допустила ВООЗ під час епідемії?
– Міжнародні медико-санітарні правила – це база, на підставі якої робляться рекомендації. В них міститься чітка вимога: не треба зупиняти транспортне сполучення, поїздки і торгівлю без необхідності. Згодом можливо, що держави-члени захочуть переглянути правила. Рішення про зупинку повідомлення приймає надзвичайний комітет ВООЗ, який дає рекомендації генеральному директору організації. І він це робив 26 та 30 січня. Звичайно, ситуація швидко змінюється. При цьому кожна країна має суверенне право приймати свої заходи. ВООЗ тільки вимагає, щоб кожна країна, яка припиняє рух пасажирського транспорту поінформувала нас і повідомила про причини такого рішення. На даний момент 53 країни взяли понад 130 таких рішень. Це складний комплекс заходів. Під час такої пандемії дуже складно визначити масштаб загрози, він регулярно оцінюється, і ВООЗ оголосила «дуже високий ризик» для всіх країн. Але ми будемо все це аналізувати, і сподіваємося, що це буде хороший заставу на майбутнє.