Пандемія COVID-19, часто викликає гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), знову загострила спори реаніматологів про те, наскільки небезпечно для пацієнтів застосування штучної вентиляції легенів. У соцмережах обговорювали статистику лікарень, згідно з якою більшість пацієнтів з ШВЛ не сходить і все одно вмирає. Євген Пинелис, реаніматолог з Нью-Йорка, пояснює, чому при всіх своїх мінусах ШВЛ залишається майже єдиним і масово доступним засобом врятувати важких пацієнтів від неминучої смерті, а уявлення про «марність» або навіть «шкідливості» ІВЛ — міф.
У США вже більше півтора мільйонів хворих COVID-19. Лідирує за кількістю заражених штат Нью-Йорк, де «нульовий» пацієнт був зареєстрований 25 лютого. Але з початку епідемії не було видано жодного переконливого дослідження з фармакологічного лікування. Лікарі до цих пір повністю не розуміють патогенез цього вірусу. У ЗМІ та соціальних мережах з’явилося дуже багато неперевіреної і відверто дилетантської інформації. Зважені описи спостережень за пацієнтами кшталт «ми пробували підходи А, Б та В і, за нашими спостереженнями, в рамках обмеженою і слабкою вибірки підхід Б виглядає трохи більш багатообіцяючим» – велика рідкість. Зазвичай всі статті в ЗМІ, пости і відео в соцмережах починаються з заяви автора: «Я все зрозумів». Або: “Ви все робили неправильно”. Або: «Я лікував від 700 до мільйона пацієнтів з COVID-19 і все зрозумів».
Розмови про те, що лікарі інтенсивної терапії в основному все роблять неправильно, що штучна вентиляція легенів (ШВЛ) вбиває людей і що в інтенсивну терапію потрапляти не можна (там, мовляв, тільки вмирають), почалися на самому початку епідемії. Доктор Камерон Кайл-Сайделл, интенсивист з Медичного центру Маймоніда (Нью-Йорк) у став вірусним відео повідомив: “ми неправильно працюємо з ШВЛ у цих пацієнтів. У кількох інтерв’ю доктор казав, що ШВЛ шкодить пацієнтам з COVID-19. Він чомусь порівняв пневмонію при цьому вірусі з високогірним набряком легенів – ситуація знаходиться на рівні моря Нью-Йорку абсолютно неможлива. Ніяких обгрунтувань цьому дивному затвердженню він не навів, а цю теорію згодом відкинули як неспроможну.
Під час появи відео ми рухалися по експоненті до прогнозованого у математичних моделях піку використання медичних ресурсів, лікарні були заповнені синеющими, тими, хто задихається людьми, багато хто боявся, що апаратів ШВЛ не вистачить. Польові госпіталі розбивалися в торгових центрах та Центральному парку. Нам вистачило ШВЛ, ми розібралися в підвидах дихальної недостатності при цій інфекції і навчилися розуміти, кого і коли треба переводити на штучну вентиляцію легенів, а кому можна дати шанс її уникнути. Виходить це далеко не у всіх, але у деяких пацієнтів виходить перейти через їх особистий пік, уникнувши ШВЛ.
У мене і в моїх колег по інтенсивної терапії є свої улюблені підручники з ШВЛ і свої гуру штучної вентиляції. Мартін Тобін, Ніл Макінтайр, Джей Ем Кайро. Головне, що кажуть всі ці фахівці: ШВЛ – це не лікування. ШВЛ – не антибіотик, який позбавить від інфекції, не хірургічна процедура, яка позбавить від ураженого органу. ШВЛ – підтримуюча терапія. ШВЛ не завжди використовується для лікування дихальної недостатності. Але якщо вона все-таки є, то альтернатива штучної вентиляції – смерть від задухи.
Альтернатива штучної вентиляції – смерть від задухи
Історія ШВЛ досить тривала, концепцію описали в XVII столітті, а перші робочі прототипи з’явилися в XIX-м. В середині ХХ століття модель, яку потім назвали «Залізне легке», була винайдена в США Філіпом Дринкером і Луї Шоу, а через кілька років удосконалено братами Едвардом і Доном Бот в Австралії. Ця модель врятувала тисячі життів під час епідемій поліомієліту. Це були важкі громіздкі машини, але вони працювали і давали людям шанс вилікуватися в ситуації, коли ні лікування, ні вакцини ще не існувало. З тих пір багато чого змінилося, апарати ШВЛ змінили принципи роботи, з’явилися системи зворотного зв’язку, що допомагають лікарям інтенсивної терапії розуміти, що діється з легкими пацієнта і механікою дихання, без необхідності робити нескінченні рентгенівські знімки або томограми. Одне залишилося незмінним: коли пацієнти не можуть дихати, у них є одна надія – штучна вентиляція. Під час епідемії COVID-19 всі интенсивисты бачили це десятки разів: пацієнти, що виривалися з рук лікарів і медсестер і сдирающие з себе кисневі маски, сплутана свідомість через зниження рівня кисню в крові. Або пацієнти, сконцентровані тільки на диханні. 35-40 вдихів і видихів у хвилину замість нормальних 15-20. Сорок вдихів і видихів за шістдесят секунд. Це складніше марафону! У цій ситуації, крім діафрагми, працюють м’язи живота, шиї, а пацієнти намагаються знайти хоч якесь положення, щоб полегшити роботу дихальної мускулатури.
Пацієнти з-за нестачі кисню вириваються з рук лікарів і медсестер і здирають із себе кисневі маски
У більшості пацієнтів новий коронавірус викликає найважчий варіант пошкодження легенів – гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС). Критерії ГРДС – гострий початок дихальної недостатності зі зниженням рівня кисню крові, двостороннім пошкодженням легенів та відсутністю серцевої недостатності, яка могла б пояснити цю клінічну картину. Це синдром, у якого може бути безліч можливих причин. Об’єднує їх, мабуть, одне: всі вони неприємні погано піддаються лікуванню і нерідко ведуть до смерті пацієнта захворювання, зокрема, септичний шок, панкреатит, опіки і травми, пневмонії, несмертельна утоплення, різні токсичні синдроми.
Вперше ГРДС був описаний в медичній літературі 1967-му році, а величезний прорив у розумінні цього синдрому стався під час В’єтнамської війни. Але всі ці роки ГРДС залишався важким смертельним захворюванням, яке вимагало величезної кропіткої роботи для порятунку пацієнта. У 2000-му році в The New England Journal of Medicine вийшла стаття, яка показує, що при певній стратегії вентилювання виживаність пацієнтів підвищується. До речі, це був один з тих рідкісних випадків, коли дослідження було зупинено набагато раніше запланованого терміну з-за дуже високої ефективності методу лікування, який було рекомендовано застосовувати максимально широко. Що ж таке трапилося? Якщо коротко: автори знайшли спосіб вентиляції, який менше пошкоджує легені. Спробуємо розібратися, що це означає.
Нагадаю, що ШВЛ не лікує. ШВЛ підтримує орган, що втратив можливість нормально функціонувати. І робить це максимально неприємним способом. ШВЛ представляє собою абсолютну протилежність нормальної фізіології дихання. Природа створила нашу дихальну систему певним чином і припустила, що при відмові цієї системи ми вмираємо. Але люди винайшли можливість штучної вентиляції. На жаль, ШВЛ може пошкоджувати легені, навіть якщо пацієнт знаходиться на ньому короткий термін. А для ГРДС типово тривале перебування пацієнта на штучній вентиляції. Якщо подивитися на біопсію легкого у пацієнта з ГРДС, то можна побачити альвеоли, практично повністю заповнені рідиною, протеїном і запальними клітинами. Абсолютно неважливо, який обсяг повітря і під яким тиском апарат ШВЛ принесе пацієнтові. Нічого з цього обсягу не потрапить в пошкоджену частину легень, а вентилюватися будуть непошкоджені та малоповрежденные ділянки. При доставці занадто великих обсягів під високим тиском ці ділянки легень будуть пошкоджуватися і додавати проблем органу, і без того перебуває під величезним стресом. Запропонований у дослідженні метод не лікував ГРДС і ніяк не впливав на першопричину синдрому, але значно менше ушкоджував працюючу частину легенів.
У дослідженні порівняли дві групи пацієнтів з ГРДС на ШВЛ. Пацієнти з новим так званим «захищає» підходом до вентиляції виживали з більшою ймовірністю. А без ШВЛ жоден з цих пацієнтів не вижив би. Тільки якщо б їм запропонували інший спосіб кисневої підтримки – екстракорпоральну оксигенації, тобто метод, при якому легені не використовують для насичення крові киснем. Замість цього кисень доставляється кров оксигенатором, і насичена киснем кров повертається назад. Цей метод на відміну від ШВЛ доступний далеко не скрізь і лише дуже малій кількості пацієнтів. Природно, коли система охорони здоров’я змушена приймати тисячі пацієнтів з дихальною недостатністю, цей варіант не підходить для спасіння багатьох.
Всі двадцять років, що минули з часів того дослідження, реаніматологи намагаються покращити ці результати. Ми додаємо щось до протоколу, придумуємо алгоритми зворотного зв’язку з апаратами ШВЛ, сподіваючись знайти індивідуальний підхід до кожного пацієнта. З’являються нові види і способи вентилювання. Машини все вдосконалюються – це вже не просто об’єм, тиск і потік кисневої суміші. Це складна система взаємодії апарату і пацієнта.
Чому ж досвідчений лікар, який записав відео на початку епідемії, був так сильно здивований тим, що відбувається? Помітили цю особливість багато, але її вперше описали лише на початку квітня, коли більшість нью-йоркських лікарень заповнилося вщерть. При COVID-19 є підгрупа пацієнтів, у яких дихальна недостатність розвивається не за класичним каноном ГРДС. Їх досить мало, і ми назвали цю групу «щасливі гипоксимики». Ці пацієнти при досить низькому рівні кисню в крові не відчувають особливого дискомфорту. Вони не дихають занадто часто, не використовують додаткових м’язів дихання. Деякі з них поліпшуються без ШВЛ. Потрапивши ж на ШВЛ, ці пацієнти не відповідають на вентиляцію так, як очікується при більш звичному ГРДС і дійсно спантеличують лікарів. Відео доктора Кайла-Сайделла з’явилося в березні, за кілька тижнів до детального опису цієї підгрупи пацієнтів. Безсумнівно, це пристрасне виступ доктора багатьох збентежило і представило апарати ШВЛ в ролі монстрів, які розривають легені. При цьому альтернативи ШВЛ у нас не було.
Ще одна вийшла трохи пізніше стаття, що миттєво підхоплена ЗМІ, на жаль, підігріла цей ірраціональний страх. У відомому журналі JAMA вийшов аналіз 5700 випадків COVID-19, зафіксованих з 1 березня по 4 квітня 2020 року о 12 лікарнях штату Нью-Йорк. Автори виконали величезну роботу. Але привернула загальну увагу одна з таблиць, де в графі смертність на ШВЛ стояла дика цифра – 88%. На жаль, статтю треба було читати повністю (бажано ще і її огляд редактором журналу), щоб зрозуміти, що це не відсоток померлих, а відсоток тих пацієнтів, хто помер або був виписаний з лікарні. Виписаний на момент публікації було дуже мало. Тобто, коли вважали цей показник, ще багато пацієнтів залишалися на ШВЛ, і результат їх лікування не був ясний. Коли їх вдалося врятувати, відсоток по смертях знизився. На момент публікації це було 88%, але реальна цифра смертності від усіх пацієнтів на ШВЛ була 25%. Це все одно багато, кожен з цих померлих – трагедія для сім’ї. У країнах, де епідемія йде на спад, говорять про смертності в 30-50% у пацієнтів на ШВЛ. І оскільки для COVID-19 досі немає ніякого лікування, на покращення цих показників сподіватися не доводиться. Так і в кращі часи смертність при ГРДС не опускається нижче 30% навіть в спеціалізованих центрах.
Широко розповсюдилася статистика про «88% пацієнтів померлих на ШВЛ» — помилка, реальна смертність — 25%
Навіщо ми все це робимо? Лікування пацієнта з ГРДС займає тижня, зазвичай після цього потрібна реабілітація. Хтось із важких хворих скаже: я не хочу цього, дайте мені можливість відмовитися від ШВЛ, навіть якщо це призведе до неминучої смерті. І таке право є у кожної людини. До лікування, а особливо до важкого, змусити не можна. Коли я читаю лекцію про ГРДС своїм ординаторам, в кінці я завжди розбираю дослідження з Канади. Його автори вивчили, що сталося в наступний рік з пацієнтами, які пережили ШВЛ. У більшості функція легенів все-таки приходить в норму. У них залишаються і фізіологічні, і психологічні проблеми, але головне, вони продовжують жити. За час епідемії в нашій реанімації з ШВЛ було знято безліч пацієнтів. Перебуваючи на ШВЛ, тяжко хвора пацієнтка з допомогою кесаревого розтину народила здорову дитинку. Через вісім днів після цього її вивели з ШВЛ, і вона разом з дитиною була виписана додому без необхідності кисневої підтримки. В моє останнє чергування ми вивели з ШВЛ чоловіка 58 років, який був підключений до апарату майже два тижні. Через дві години після цього він попросив медсестру допомогти йому поголитися і розгорнути його ліжко до вікна – побачити світ за вікном. З нашої реанімації відкривається вид на чудовий парк.