Один з найбільш шанованих медичних наукових журналів The Lancet опублікував статтю з описом кейса Навального. У цій статті чимало цікавого як безпосередньо в тексті, так і між рядків, вважає Ірина Якутенко, що вивчила публікацію і впізнала з неї, що омські лікарі, всупереч усім запевненням, не передали німцям все відомості про лікування і що вони не могли не знати про отруєння Навального органофосфати і, більш того, лікували його від такого отруєння. Нарешті, в статті пояснюється, як лікарі зрозуміли, що стосовно Навального було застосовано саме бойова отруйна речовина.
Серед авторів статті фахівці з кількох департаментів університетської клініки «Шаріте» в Берліні і один член команди медиків літака, який вивозив Навального з Омська. Починаємо читати і вже в першому абзаці дізнаємося, що омські лікарі не повідомили німецьким, чим же лікували Навального в перші години після приземлення. «Терапевтичні заходи включали интубацию, ШВЛ та неуточнені препарати для купірування симптомів і нейропротекции», – написано в статті. Це дещо суперечить запевненням, що німцям передали все-все відомості, що відносяться до лікування.
У тому ж першому абзаці автори перераховують вихідні симптоми Навального, зазначені у виписці, яку видали омські лікарі. У числі іншого там підвищена пітливість і підвищене слиновиділення – запам'ятайте ці нудні медичні терміни, вони нам будуть потрібні далі. Висновок омских медиків: дихальна недостатність, міоклонічні судоми, порушення вуглеводного обміну (так-так) і обміну електролітів і викликана метаболічними розладами енцефалопатія, тобто ураження головного мозку.
З наступного розділу статті «Перебіг хвороби» ми дізнаємося точний час, який минув від моменту, коли Навальний почав кричати в літаку, до моменту, коли його почали оглядати лікарі «Шаріте», – 55 годин. У німецький медичний літак він потрапив через 47 годин після початку симптомів, але там йому не проводили ніяких спеціальних заходів, а вводили тільки препарати для седації – всіх пацієнтів на ШВЛ Седир – і сольові розчини для відновлення об'єму рідини, грубо кажучи, фізрозчин. У «Шаріте» Навальний прибув в комі, з рідкісним серцебиттям, температурою 33,5 ° C, підвищеною пітливістю, підвищеним слиновиділенням, звуженими зіницями, які не реагували на світло, ознаками ураження мозку – у нього були знижені одні типи рефлексів і підвищені інші. Аналіз крові показав, що у нього підвищений вміст деяких ферментів, в тому числі амілази і ліпази.
Все це – типові ознаки отруєння органофосфати (саме до цієї групи належить «Новачок»), речовинами, які блокують ферменти під назвою холінестерази. Ці симптоми прописані в усіх підручниках, і з ними повинні бути знайомі всі лікарі, а не тільки суперпрофі з «Шаріте» – не тому що всі лікарі повинні вміти лікувати отруєння бойовими хімічними речовинами, а тому що до тієї ж групи належать багато пестициди, широко використовувані в сільському господарстві. «Рішення про застосування тих чи інших клінічних заходів <при отруєнні органофосфати - The Insider> переважно засноване на досвіді отруєнь пестицидами, які як і раніше є серйозною проблемою в південно-східній Азії, де від таких отруєнь щорічно помирає 100 тисяч людей. Діагностування отруєння органофосфати не повинно виникати жодних проблем », – пишуть автори статті в The Lancet. Але, як ми пам'ятаємо, у виписці з омської лікарні стояло «порушення обміну речовин». Висновки про те, як таке можливо, не можуть бути опубліковані в науковому журналі з міркувань академічної етики.
Лікарі з «Шаріте» діагноз поставили відразу і негайно почали вводити Навальному атропін і обідоксім. Атропін, який всі знають по відвідуванню офтальмолога, зв'язується з рецепторами холінестерази на різних органах. Само по собі це не дуже добре – згадайте розширені зіниці після того, як атропін закапають в очі – а при великих дозах атропіном можна і отруїтися. Все інакше, коли в організмі присутній інгібітор (блокатор) холінестерази. Ці ферменти в нормі розщеплюють нейромедіатор ацетилхолін – дуже важливу молекулу, яка, серед іншого, передає накази мозку м'язам і постійно синтезується в організмі. Коли цей фермент не працює, в організмі накопичується величезна кількість ацетилхоліну, який робить те, що йому належить – сідає на свої рецептори в різних органах і передає накази, які вже давно неактуальні. Фактично, це така DDos атака на організм, і, якщо вона триває довго, то легко може вбити його. Атропін фізично займає рецептори ацетилхоліну, не даючи нейромедіатора з'єднатися з ними.
Це перша допомога при отруєннях органофосфати – і, судячи з того, що написано в The Lancet, атропін Навальному в Омську введений був, хоча у виписці про це не повідомлялося. Знаємо ми це тому, що німецькі лікарі негайно взяли у Навального аналізи всіляких біологічних рідин і виявили там сліди різних ліків, в тому числі атропіну. Решта ліки, які знайшли німці, – це препарати, необхідні для підтримки медичної коми і антибактеріальний препарат левофлоксацин, який використовують, в тому числі, для лікування інфекції сечостатевих шляхів (ІМП), наприклад, у пацієнтів, яким ставлять сечовий катетер. При комі він, як ви розумієте, варто, і левофлоксацин могли використовувати як профілактику ІМП і інфекцій інших органів. Як ми побачимо далі, він не допоміг, але поки повернемося до інгібіторів холінестерази.
Атропін Навальному в Омську введений був – німецькі лікарі знайшли його сліди
Позитивний ефект атропіну лікарі побачили вже через годину після початку терапії – а ось другий препарат – обідоксім – ефекту не дав. Медики дізналися про це не самі: повідомлення, що препарат не діє, прийшло зі спеціалізованої токсикологічної лабораторії бундесверу, де провели тести з кров'ю Навального. Обідоксім зв'язується з ацетилхолінестеразою (АХЕ – головна холінестераза організму, робота якої має критичне значення) і видаляє з неї хімічну групу, яка навішується при контакті з фосфорорганічними сполуками (ФОС). Але це працює тільки для «мирних» органофосфатів, які використовуються в якості ліків. Багато пестициди і бойові ФОСи виводять з ладу ацетилхолінестеразою є незворотнім. Тести все в тій же лабораторії бундесверу показали, що оборотні інгібітори АХЕ – ще один засіб боротьби з отруєнням органофосфати, вони конкурують з отрутами за зв'язування з ферментами, а після того, як отрута виведений з організму, легко від'єднуються від АХЕ – теж не працюють.
Все це вказує, що в організм Навального попало не ліки – інгібітори АХЕ використовуються при лікуванні, наприклад, хвороби Альцгемейра або глаукоми, а щось більш серйозне. Прямо про це в статті не написано, але ніякого іншого висновку з даних про неефективність обідоксіма і оборотних інгібіторів ФОС зробити неможливо. Це, так би мовити, висновок, записаний між рядків.
Ще одне неявне повідомлення статті в The Lancet – цього невідомого ФОС в організмі Навального було багато. Такий висновок випливає з даних про активність БУТИРИЛХОЛІНЕСТЕРАЗИ (БХЕ) – другого типу холінестераз нашого організму, функції якої не до кінця зрозумілі, але блокується ФОСамі вона точно так само, як основна ацетилхолінестеразою і її багато в плазмі крові, що полегшує аналіз. Тобто лікарі аналізують стан БХЕ, і воно відображає ситуацію з головною холінестеразою. Так ось, під час вступу Навального в «Шаріте» активність БХЕ дорівнювала нулю. Через чотири дні терапії атропіном вона трохи зросла, але потім зупинилася на рівні, який менше, ніж той, що потрібен для нормальної роботи організму.
В результаті медики перелили Навальному донорську плазму крові. Після цього активність БХЕ виросла і вже не зменшувалася – що заодно вказало на те, що самого отрути в організмі вже не було. До речі, тести на активність БХЕ – ще один стандартний прийом, який використовується для підтвердження діагнозу «отруєння ФОС». «Такі тести використовуються для оцінки роботи печінкових ферментів, широко застосовуються в клінічній практиці і зазвичай є єдиним лабораторним параметром, необхідним для того, щоб підтвердити отруєння ФОС», – пишуть автори в статті в The Lancet. Ще одне приховане послання з приводу діагностики стану Навального.
Ну і останній цікавий момент – так би мовити, мила деталь. На четвертий день перебування в «Шаріте» у Навального піднялася висока температура і різко виросли маркери, що вказують на системне запалення. Мазки з шкіри, взяті під час вступу, показали цілий зоопарк різних бактерій, стійких до всіх поширених антибіотиків – це так звані внутрішньолікарняні, або госпітальні штами. Вони розмножуються в лікарнях, де лікарі використовують безліч антибактеріальних препаратів, і, намагаючись вижити, виробляють стійкість до них. Більшість завів в лікарнях бактерій гинуть, але ті, які проходять цей відбір, стають абсолютно не вбивається. Це дуже велика – і, що гірше, що швидко збільшується – проблема. Госпітальні інфекції щорічно забирають життя десятків тисяч людей, проти цих мікробів допомагають (та й то не завжди) лише антибіотики запасу, які часто дуже токсичні.
Побоюючись, що виявлені у Навального стійкі стафілококи можуть викликати системну інфекцію, йому вводили один з таких запасних – тобто не використовуваних в широкій практиці – антибіотиків під назвою ванкоміцин. Для лікування інфекції сечостатевих шляхів – від якої, очевидно, не врятував використовуваний в Омську левофлоксацин, так як розмножилися там бактерії були до нього стійкі – німецькі медики застосовували антибактеріальний препарат, до якого, як виявилося, що викликали інфекцію бактерії стійкі були. «На щастя, незважаючи на високий ризик аспірації (потрапляння блювотних мас, їжі або рідини в дихальні шляхи) в несвідомому стані незабаром після початку симптомів і колонізацію декількома різновидами стійких до антибіотиків бактерій, у пацієнта не розвинулася важка інфекція. Ймовірно, одужанню багато в чому посприяло хороший стан здоров'я пацієнта до інфекції », – закінчують свою статтю німецькі лікарі.