До кінця коронавирусной епопеї ще далеко, але вже зараз стає очевидним, що охорона здоров’я, як суспільний інститут чекають дуже серйозні, можливо, радикальні зміни. Пандемія змушує витягувати уроки з того, що відбувається і ось деякі висновки, які стали тепер очевидні.
1. Людство в останні десятиліття непробачно розслабилося, загордившись, що воно встановило панування над природою. Звичайно, регулярно відбуваються землетруси, урагани, повені, які запобігти не можна. Іноді спалахують і епідемії таких хвороб як лихоманка Ебола або різні види грипу. Але всі ці неприємності носять локальний і минущий характер. Останнім часом стурбовані ентузіасти почали кричати про зміну клімату і навіть домоглися світового саміту з підписанням відповідних паперів. Але в масовій суспільній свідомості (принаймні російському) ця проблема не сприймається всерйоз. А ось коронавірус своїм природним походженням, яке підтверджено всіма найавторитетнішими фахівцями, дуже швидко показав, що ми на цій планеті не є безроздільними господарями. З цієї точки зору очевидно, що екологічна та природоохоронна тематика повинна отримати ще більший розвиток в посткоронавирусную епоху, причому в конкретному політичному плані.
2. Ще один висновок: глобальне охорона здоров’я має бути готове до пандемиям на постійній основі, а не діяти, як зараз, в авральному режимі, не встигаючи за розвитком подій. Очевидно, що ні в одній країні, навіть у тих з них, де охорона здоров’я вважалося ефективним, з виниклою епідемією можна впоратися без жорстокої, безпрецедентного в мирний час карантину і не можна уникнути численних смертей. А власне медицина не має ні вакцин, ні достатнього обладнання, ні адекватних засобів захисту лікарів, сестер і санітарок.
Медицина не має ні вакцин, ні достатнього обладнання, ні адекватних засобів захисту лікарів, сестер і санітарок
3. Все це вимагає радикального збільшення фінансування охорони здоров’я та всіх супутніх йому галузей — в першу чергу медичної науки і промисловості. Цей ріст повинен піти не тільки на обладнання, додаткові місця в лікарнях, але і на набагато більш високу оплату праці медперсоналу та збільшення його чисельності. На скільки? Точно оцінювати поки що рано, але це не лічені відсотки, а, можливо, 1,5–2 рази. Мені здається досить імовірним, що необхідність у такому напливі коштів стане величезним викликом для страхової медицини, тобто того, що у нас називається ОМС. В рамках цієї системи таких грошей просто не знайти: адже доведеться йти на радикальне підвищення страхових платежів як з бізнесу, так і населення. А це згубно для економіки і непідйомно для середньої людини. Вихід один — фінансувати охорону здоров’я за рахунок податків, переходячи в основному на бюджетну модель медицини. Але і це, в свою чергу, має істотно змінити структуру державних бюджетів, що стане нелегким політичною проблемою для економічно розвинених демократій.
Виклик, кинутий епідемією страхової медицини, стане нелегким політичною проблемою економічно розвинених демократій
4. Очевидно, що такі збільшення фінансування з усіма супутніми матеріально-технічними та людськими затратами може собі дозволити далеко не кожна країна. Африка, велика частина Азії і Латинської Америки занадто бідні, щоб витрачати не просто підвищену частку ВВП, а реальні тисячі, можливо, і десятки тисяч доларів на рік у розрахунку на одного свого громадянина. Звідси випливає майже неминуче збільшення і без того разючого розриву в рівні медицини між найбільш розвиненими країнами і всім іншим світом. А це підвищує ризики приходу з світового умовного Півдня на умовний світової Північ нових невідомих епідемій, ще більшого посилення міграційного тиску на Європу і Північну Америку.
А як же виглядає на тлі всього цього матінка-Росія?
За виробництвом ВВП на душу населення ми ставимося до среднеразвитым країнам. У нас це приблизно $30 тисяч (є невеликі коливання в залежності від методики перерахунку національної валюти у долари США). У країнах Західної Європи і Північної Америки цей параметр в 2-2,5 рази більше.
А якщо підрахувати скільки у нас і у них витрачається грошей на охорону здоров’я? У Росії витрати з усіх джерел становлять приблизно 7% ВВП. З них на державу (включаючи ОМС) припадає приблизно половина, або 3,5% ВВП. Зовсім інші цифри в найбільш розвинених країнах: там зашкалює за 10%, а США показують рекордний рівень 17% ВВП. Це різниця з нами, якщо перейти до абсолютних цифр, не в 2-2,5, а у багато разів.
Чому Росія не використовує заради охорони здоров’я власних громадян навіть ті економічні можливості, які у нас є? Відповідь у сфері політики. У нашої держави інші пріоритети, слабо пов’язані з людським розвитком, про яких ми всі чудово знаємо. Крім того, процвітає корупція, яка з’їдає значну (можливо, і бобільшу частину скарбниці).
В результаті ми розплачуємося показником очікуваної тривалості життя при народженні, який у нас, незважаючи на зростання в останні роки, нижче, ніж в таких набагато більше економічних слабких (за показником душового ВВП) країнах, як Бангладеш, Грузія, Домініканська Республіка, Сальвадор, Алжир, Китай, Албанія і багатьох інших їм подібних. І це не просто статистика, а реально втрачені роки життя десятків мільйонів росіян.
У Росії очікувана тривалість життя нижча, ніж у Бангладеш, Алжирі, Китаї, Албанії
Так, в останні роки, судячи з офіційної статистики, очікувана тривалість життя при народженні в Росії зростала і зараз перевищила рівень 72 років. Але сталося це в основному із-за різкого зниження малюкової смертності — у родопоміч вклали дуже пристойні гроші. Це, до речі, позитивний приклад того, як можна навіть в умовах нинішньої Росії вирішувати цілком конкретні медичні проблеми. Тепер на черзі подовження здорового життя літніх людей. Тут є чим зайнятися. Провідний російський демограф Анатолій Вишневський наводить дуже цікаві дані:
Очікувана тривалість життя в Росії:
Дивіться: чоловіки, які досягли 65 років, зараз живуть лише на 2 роки більше, ніж їх однолітки в 1896-1897 роках. У жінок порівняно з кінцем XIX століття ситуація трохи краще, але їх прогрес порівняно з 1958-1959 роками складає всього 1,4 року.
Це колосальний виклик російському охороні здоров’я. Мало того, що нинішня пандемія зажадає, як і у всіх поважаючих себе країнах, різкого збільшення фінансування цієї галузі. Крім того, нам потрібні дуже значні витрати, щоб медицина зробила свій внесок у продовження здорового життя літніх поколінь.
Скільки ж потрібно витрачати на охорону здоров’я в нашій країні, щоб приступити до вирішення цих двох епохальних завдань, і де ці кошти знайти?
Доходи населення в цілому досить невеликі. Ще до коронавирусной пандемії дослідження показали, що у 2/3 людей немає заощаджень. У більшості інших в разі кризової ситуації грошей вистачить максимум на півроку. У 60% опитаних грошей не вистачає до наступної зарплати. У найближчі місяці, а можливо і роки ситуація краще не стане через наслідків епідемії і загального погіршення економічної ситуації в країні. Як же в таких умовах можна очікувати хоч якогось значущого збільшення участі людей в оплаті медичних послуг?
У 2/3 людей немає заощаджень. У більшості інших грошей вистачить максимум на півроку
Тому основний фінансовий тягар щодо виведення російського охорони здоров’я на сучасний рівень лягає на державу. А точніше: це все одно наші гроші, які зібрані у вигляді податків з бізнесу і людей. Тому, якщо ми хочемо, щоб ці кошти дійсно дійшли до охорони здоров’я і там були ефективно використані, потрібні цілком зрозумілі демократичні інститути, побудовані на прозорості та підзвітності суспільству.
Поки цього немає. Держава вважає, що надійшли в його розпорядження податки своєю виключною власністю, якою воно розпоряджається, як ми бачимо на численних прикладах, непрозоро і вкрай неефективно. У сфері охорони здоров’я це, звичайно, бездумна «оптимізація» мережі медичних установ, принизливий статус медичного працівника, деградація системи підготовки та перепідготовки лікарів.
І, нарешті, я змушений вкотре констатувати, що у російської моделі охорони здоров’я, побудованої на обов’язкове медичне страхування (ОМС), ніякого майбутнього немає. На початку 90-х цю систему запровадили, по-перше, тому що були ілюзії швидкого розвитку економіки, що перейшла на ринкові рейки, а значить, і зарплат, з яких беруться внески, а по-друге, потрібно було терміново заповнити, вводячи по суті цільовий податок, падіння бюджетного фінансування охорони здоров’я. Але швидкого розвитку економіки в 90-е не сталося, а в 2000-х, коли доходи населення підвищуватися, попалися на ще одну ілюзію: нібито внески на ОМС (трохи більше 5% від зарплат) зможуть забезпечити самофінансування охорони здоров’я і без державного бюджету. Був прийнятий закон про одноканальний (через ОМС) фінансуванні медицини, з-за якого скарбниця перестала забезпечувати майже всю високотехнологічну та швидку допомогу. У спробі звести кінці з кінцями почалася і згадана «оптимізація», у багатьох місцях супроводжується скороченням чисельності медичних працівників. Тепер ми маємо, згідно з офіційними заявами, дефіцит медперсоналу: 25 тисяч лікарів і 130 тисяч медсестер. Причому в останні роки він посилюється.
У моделі охорони здоров’я, побудованої на обов’язкове медичне страхування, в Росії немає майбутнього
Враховуючи, що зарплати в Росії в найближчі роки, мабуть, рости не будуть (і це оптимістичний варіант), а обсяги фінансування охорони здоров’я повинні радикально зрости з нинішніх 7% ВВП до хоча б 9-10%, — це зростання може лягти на державу. Це означає, що з 3,5% ВВП його витрати повинні зрости хоча б до 5-6%. А зробити це в рамках ОМС практично неможливо, тим більше що ця система і зараз не має справжнього страхового характеру, про що неодноразово говорив навіть Володимир Путін.
Однак при цьому президент, мабуть, як і раніше вважає, що потрібно просто підналаштувати ОМС — і все налагодиться. На практиці така установка призведе до ще більшої кризи російського охорони здоров’я з очевидними соціальними наслідками — недоступністю не тільки якісною, але часто і будь-якої медичної допомоги для населення. Не випадково віце-прем’єр Тетяна Голікова нещодавно заявила, що ситуація різко погіршилася. Тим самим амбітні плани Володимира Путіна щодо збільшення очікуваної тривалості життя до 2024 році до 78, а до 2030 року — до 80 років свідомо нездійсненні, що, до речі, експерти розуміли і до коронавирусной епідемії.
Я вже не раз виступав з ідеєю поступового переходу Росії від імітаційно-страховий до бюджетної системи охорони здоров’я, що функціонує в цілому ряді розвинених країн. Так, і у цієї моделі є суттєві недоліки, багато з яких розкрилися у зв’язку з коронавірусом. Це, однак, не дає підстав західним експертам говорити про принципову відмову від цієї моделі. Її треба просто модифікувати, врахувавши ті виклики, які з’явилися.
Може бути, тепер пора про це всерйоз задуматися і в Росії, якщо вона хоче стати цивілізованою демократичною країною з благополучним майбутнім?